Nos prestations
Cinq domaines d'intervention, une seule exigence : la rigueur.
Contrôle sur pièces
Vérification a posteriori des prestations dentaires facturées sur une période de facturation pouvant aller de 18 à 24 mois.
Un contrôle a posteriori, par échantillonnage et/ou ciblé sur des profils à risque, portant sur des prestations déjà réglées. C'est la première étape afin de comprendre l'environnement et l'exposition de la mutuelle.
Ce qui est vérifié
- La cohérence d'un projet prothétique
- Les pièces justificatives présentent dans le dossier(devis, factures, dossiers administratifs, etc.)
- Les mauvaises cotations, surcotations et actes non réalisés
- Les profils présentant un risque récurrent
- Le chiffrage des sommes indûment versées
Notre approche
Le contrôle est mené par échantillonnage sur une période de facturation établie. Chaque dossier est analysé avec les actions à mener si besoin.
Analyse et contrôle de devis
Contrôle et vérification des devis dentaires avant valorisation ou prise en charge.
Un contrôle a priori, avant tout remboursement, pour éviter la prise en charge d'actes indus. C'est le premier filtre : celui qui évite qu'une erreur ou un abus ne devienne un paiement effectué.
Ce qui est vérifié
- La cohérence des cotations
- Le choix du panier tarifaire (RAC0 / modéré / libre)
- La conformité du devis
- La cohérence globale du plan de traitement
Notre approche
Chaque devis est analysé individuellement, à la lumière de la nomenclature CCAM/NGAP et des règles conventionnelles applicables. En cas d'anomalie, un rapport argumenté est transmis à vos équipes avec la recommandation associée (validation, demande de complément, ou refus motivé).
Expertise et avis technique
Avis technique sur dossiers complexes ou litigieux.
Sur les dossiers complexes, atypiques ou contestés, un second regard technique permet une analyse sur des bases objectives.
Ce qui est couvert
- Avis technique motivé et documenté sur un dossier donné
- Analyse des réclamations et litiges dentaires
- Support technique ponctuel à vos équipes de gestion
- Veille et formation continue sur les évolutions de la nomenclature
Notre approche
L'expertise s'appuie sur une double compétence — clinique dentaire et gestion mutualiste — rare sur ce marché. L'avis rendu est toujours écrit, sourcé, et directement exploitable pour motiver une décision ou répondre à une réclamation.
Actions préventives et correctives
Mise en œuvre de plans d'action préventifs et correctifs ciblés.
Ce qui est mis en œuvre
- Dialogue direct et pédagogique avec les assurés et/ou les praticiens
- Plan d'accompagnement avec suivi dans le temps
- Accompagnement à la mise en place de contrôles embarqués
Notre approche
Chaque action corrective est proportionnée en fonction des possibles (logiciel métier, priorités de l'OCAM,...).
Formation
Montée en compétence des équipes de gestion sur la technique dentaire.
Rendre vos équipes autonomes sur la lecture des devis et le contrôle des prestations, pour ne pas dépendre systématiquement d'une expertise externe sur les dossiers courants.
Ce qui est enseigné
- Lecture de devis, contrôle des prestations et nomenclature CCAM/NGAP
- Reconnaissance des signaux faibles de fraude
- Ateliers pratiques sur cas réels de l'OCAM ou anonymisés
- Formation du personnel en lien avec les assurés / adhérents (PFS, commerciaux, contrôleur interne...)
- Formations sur mesure en fonction du besoin identifié
Notre approche
Les formations sont construites à partir de cas réels, adaptées au niveau et au rôle des participants. L'objectif est toujours opérationnel : donner à chacun les réflexes pour identifier seul ce qui demande un contrôle avancé.